NFZ WNE-121 Wniosek o wydanie formularza E-121

Wersja: 14.04.2013 | Pobrań: 3011
3.8 5 | Głosów: 4
Twoja ocena: Brak Średnia: 3.8 (4 głosy)

Opis: NFZ WNE-121 Wniosek o wydanie formularza E-121

Formularz E-121, wydawany przez instytucje ubezpieczenia zdrowotnego, zapewnia dostęp do opieki zdrowotnej w państwie zamieszkania osobom zamieszkującym na terenie innego państwa UE/EOG niż państwo, w którym posiadają prawo do rzeczowych świadczeń zdrowotnych z tytułu otrzymywania świadczeń emerytalno-rentowych bądź bycia członkiem rodziny zgłoszonym do ubezpieczenia emeryta/rencisty.
W celu wystawienia formularza E-121 wymagane jest przesłanie następujących dokumentów:
  • W przypadku osób otrzymujących świadczenia emerytalne/rentowe transferowane do państwa zamieszkania:
    Wypełniony wniosek i oświadczenie niezbędne do wydania formularza E-121
  • Kopia decyzji o rozpoczęciu transferu świadczeń przez zakład emerytalno-rentowy lub decyzji dot. waloryzacji transferowanych świadczeń.

W przypadku osób, których świadczenia emerytalne/rentowe będą wypłacane w Polsce:

  • Wypełniony wniosek i oświadczenie niezbędne do wydania formularza E-121
  • Kopia dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie zdrowotne z tytułu otrzymywania świadczeń emerytalnych/rentowych (np. kopia ostatniego odcinka wypłaty świadczeń, kopia karty emeryta/rencisty wydanej przez ZUS, bądź kopia legitymacji emeryta/rencisty itp.).

Na podstawie powyższych dokumentów jest rozpatrywany wniosek, a wystawiony formularz zostanie przesłany instytucji ubezpieczenia zdrowotnego wskazanej w oświadczeniu jako właściwej w kraju zamieszkania. Instytucja ta, po zarejestrowaniu formularza E-121, powinna wydać wewnętrzny dokument uprawniający do korzystania z pełnego zakresu świadczeń zdrowotnych na terenie miejsca zamieszkania, jak również Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego, która zapewni niezbędne świadczenia konieczne ze względu na okres pobytu w pozostałych państwach unijnych (w tym także w Polsce).

Podstawa prawna:

1. Rozporządzenie (EWG) 1408/71; Art. 28.1.a; Art. 29.1.a;
2. Rozporządzenie (EWG) 574/72: Art.29.1,2 i 3; Art. 30.1; Art. 95.4;

Podobne formularze:

Grupa formularzy:

Nota prawna:

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji. Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.

Format XML dla programistów:

Komentarze użytkowników:

Dodaj Twój komentarz

 
Treść tego pola jest prywatna i nie będzie udostępniana publicznie.

Administratorem danych osobowych jest e-file sp. z o.o. sp.k. z siedzibą w Poznaniu (60-461), ul. Jeziorańska 12, zarejestrowana w rejestrze przedsiębiorców KRS prowadzonym przez Sąd Rejonowy Poznań Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu Wydział VIII Gospodarczy KRS pod nr 0000643414, o numerze NIP: 7811934421 i numerze Regon: 365695953, która dokonuje przetwarzania przekazanych danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, (t. jedn. Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 ze zm.) oraz ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. nr 144, poz. 1204 ze zm.) oraz zapewnia realizację uprawnień wynikających z ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 ze zm.), w szczególności prawo dostępu do treści własnych danych, prawo ich poprawienia, prawo wniesienia, w przypadkach w ustawie wymienionych, pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania jej danych oraz prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych w przypadkach w ustawie wskazanych, gdy administrator danych zamierza je przetwarzać w celach marketingowych lub sprzeciwu wobec przekazywania danych osobowych innemu administratorowi danych. Zgoda na przetwarzanie danych może zostać odwołana w każdej chwili. Administrator zapewnia zabezpieczenia techniczne i organizacyjne. Dane, które podlegają przekazaniu, przekazywane są dobrowolnie, a baza danych osobowych prowadzona jest zgodnie z przepisami prawa oraz zasadami współżycia społecznego.