NFZ PKL (k) Wniosek do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia lub do Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju

Wersja: 07.06.2013 | Pobrań: 1415
Brak głosów

Opis: NFZ PKL (k) Wniosek do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia lub do Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju

Wniosek do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia lub do Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju
Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami.
Osoby uprawnione do ubiegania się o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju oraz podmioty uprawnione do składania niniejszego wniosku zostały wskazane w art. 25 ust. 2 i art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.).
Część I wniosku wypełnia osoba składająca wniosek.
Część II wniosku wypełnia właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia.
Wniosek z wypełnioną częścią I wraz z dokumentacją zawierającą: szczegółowe rozpoznanie kliniczne, opis aktualnego stanu zdrowia, prawdopodobny zakres i czas trwania leczenia oraz wstępny kosztorys leczenia osoba składająca wniosek przekazuje do właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
W przypadku, gdy dokumentacja została sporządzona w innym języku niż język angielski, do wniosku należy dołączyć jej uwierzytelnione tłumaczenie na język polski

Podobne formularze:

Grupa formularzy:

Nota prawna:

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji. Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.

Format XML dla programistów:

Komentarze użytkowników:

Dodaj Twój komentarz

 
Treść tego pola jest prywatna i nie będzie udostępniana publicznie.

Administratorem danych osobowych jest e-file sp. z o.o. sp.k. z siedzibą w Poznaniu (60-461), ul. Jeziorańska 12, zarejestrowana w rejestrze przedsiębiorców KRS prowadzonym przez Sąd Rejonowy Poznań Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu Wydział VIII Gospodarczy KRS pod nr 0000643414, o numerze NIP: 7811934421 i numerze Regon: 365695953, która dokonuje przetwarzania przekazanych danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, (t. jedn. Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 ze zm.) oraz ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. nr 144, poz. 1204 ze zm.) oraz zapewnia realizację uprawnień wynikających z ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 ze zm.), w szczególności prawo dostępu do treści własnych danych, prawo ich poprawienia, prawo wniesienia, w przypadkach w ustawie wymienionych, pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania jej danych oraz prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych w przypadkach w ustawie wskazanych, gdy administrator danych zamierza je przetwarzać w celach marketingowych lub sprzeciwu wobec przekazywania danych osobowych innemu administratorowi danych. Zgoda na przetwarzanie danych może zostać odwołana w każdej chwili. Administrator zapewnia zabezpieczenia techniczne i organizacyjne. Dane, które podlegają przekazaniu, przekazywane są dobrowolnie, a baza danych osobowych prowadzona jest zgodnie z przepisami prawa oraz zasadami współżycia społecznego.