KRUS N-14 Zaświadczenie o stanie zdrowia

fillup.pl http://fillup.pl/epcms/img/1/fillup-logotype.png fillUp to przyjazny program do formularzy, w którym znajdziesz >2000 druków. Szybko i łatwo uzupełnij dowolny druk, wzór, deklarację lub formularz!
Wersja: 09.08.2013 | Pobrań: 1732
2.3 5 | Głosów: 4
Twoja ocena: Brak Średnia: 2.3 (4 głosy)

Opis: KRUS N-14 Zaświadczenie o stanie zdrowia

Zaświadczenie o stanie zdrowia wydawane jest ubezpieczonej(emu) na jej(ego) życzenie przez świadczeniodawcę - na podstawie art 16 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z ubieganiem się o świadczenie z ubezpieczenia społecznego rolników. Zaświadczenie jest ważne miesiąc od daty jego wydania.

W pierwszej części wniosku należy opisać chorobę podstawową (kalectwo) - główny problem zdrowotny, powód upośledzenia sprawności (niewydolności ) organizmu oraz chorobę (kalectwo) współistniejące.

Następnie należy opisać dotychczasowy przebieg choroby i leczenia - należy uwzględnić od kiedy (data-okres) i z jakiego powodu w/w jest leczona (y), w tym ambulatoryjnie, w szpitalu, sanatorium, ośrodku rehabilitacyjnym (okres, nazwa zakładu) oraz okres orzekanej czasowej niezdolności do pracy.

We wniosku należy przedstawić wyniki badań pomocniczych i wnioski z konsultacji specjalistycznych potwierdzające rozpoznanie choroby podstawowej i chorób współistniejących - wyciąg istotnych danych z dokumentacji przebiegu leczenia z podaniem źródła informacji i daty badania.

We wniosku należy określić obecny stan zdrowia, prognozę przebiegu choroby, wskazania odnośnie dalszego leczenia i rehabilitacji. 

Podstawa prawna:

Art 16 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z ubieganiem się o świadczenie z ubezpieczenia społecznego rolników.

Podobne formularze:

Grupa formularzy:

Nota prawna:

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji. Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.

Format XML dla programistów:

Komentarze użytkowników:

Dodaj Twój komentarz

Treść tego pola jest prywatna i nie będzie udostępniana publicznie.
  • Adresy internetowe są automatycznie zamieniane w odnośniki, które można kliknąć.
  • Dozwolone znaczniki HTML: <a> <em> <strong> <cite> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Znaki końca linii i akapitu dodawane są automatycznie.