KRUS N-14 Zaświadczenie o stanie zdrowia

Wersja: 09.08.2013 | Pobrań: 2360
2.9 5 | Głosów: 8
Twoja ocena: Brak Średnia: 2.9 (8 głosów)

Opis: KRUS N-14 Zaświadczenie o stanie zdrowia

Zaświadczenie o stanie zdrowia wydawane jest ubezpieczonej(emu) na jej(ego) życzenie przez świadczeniodawcę - na podstawie art 16 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z ubieganiem się o świadczenie z ubezpieczenia społecznego rolników. Zaświadczenie jest ważne miesiąc od daty jego wydania.

W pierwszej części wniosku należy opisać chorobę podstawową (kalectwo) - główny problem zdrowotny, powód upośledzenia sprawności (niewydolności ) organizmu oraz chorobę (kalectwo) współistniejące.

Następnie należy opisać dotychczasowy przebieg choroby i leczenia - należy uwzględnić od kiedy (data-okres) i z jakiego powodu w/w jest leczona (y), w tym ambulatoryjnie, w szpitalu, sanatorium, ośrodku rehabilitacyjnym (okres, nazwa zakładu) oraz okres orzekanej czasowej niezdolności do pracy.

We wniosku należy przedstawić wyniki badań pomocniczych i wnioski z konsultacji specjalistycznych potwierdzające rozpoznanie choroby podstawowej i chorób współistniejących - wyciąg istotnych danych z dokumentacji przebiegu leczenia z podaniem źródła informacji i daty badania.

We wniosku należy określić obecny stan zdrowia, prognozę przebiegu choroby, wskazania odnośnie dalszego leczenia i rehabilitacji. 

Podstawa prawna:

Art 16 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z ubieganiem się o świadczenie z ubezpieczenia społecznego rolników.

Podobne formularze:

Grupa formularzy:

Nota prawna:

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji. Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.

Format XML dla programistów:

Komentarze użytkowników:

Dodaj Twój komentarz

 
Treść tego pola jest prywatna i nie będzie udostępniana publicznie.

Administratorem danych osobowych jest e-file sp. z o.o. sp.k. z siedzibą w Poznaniu (60-461), ul. Jeziorańska 12, zarejestrowana w rejestrze przedsiębiorców KRS prowadzonym przez Sąd Rejonowy Poznań Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu Wydział VIII Gospodarczy KRS pod nr 0000643414, o numerze NIP: 7811934421 i numerze Regon: 365695953, która dokonuje przetwarzania przekazanych danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, (t. jedn. Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 ze zm.) oraz ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. nr 144, poz. 1204 ze zm.) oraz zapewnia realizację uprawnień wynikających z ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 ze zm.), w szczególności prawo dostępu do treści własnych danych, prawo ich poprawienia, prawo wniesienia, w przypadkach w ustawie wymienionych, pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania jej danych oraz prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych w przypadkach w ustawie wskazanych, gdy administrator danych zamierza je przetwarzać w celach marketingowych lub sprzeciwu wobec przekazywania danych osobowych innemu administratorowi danych. Zgoda na przetwarzanie danych może zostać odwołana w każdej chwili. Administrator zapewnia zabezpieczenia techniczne i organizacyjne. Dane, które podlegają przekazaniu, przekazywane są dobrowolnie, a baza danych osobowych prowadzona jest zgodnie z przepisami prawa oraz zasadami współżycia społecznego.