NFZ WDUZ (archiwalny) Wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia

Wersja: 13.06.2012 | Pobrań: 126 | Obowiązuje do: 2013-09-19
Brak głosów

Opis: NFZ WDUZ (archiwalny) Wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia

Osoba, która nie jest objęta obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego, może ubezpieczyć się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego do Narodowego Funduszu Zdrowia. W celu podpisania umowy o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, osoba powinna zgłosić się do oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia i przedstawić następujące dokumenty:

  • dokument tożsamości,
  • dokument potwierdzający wygaśnięcie ostatniego tytułu do ubezpieczenia(np. świadectwo pracy, decyzja o zawieszeniu/wyrejestrowaniu działalności gospodarczej, decyzję o utracie statusu osoby bezrobotnej itp.),
  • wypełniony wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym ,
  • pisemne pełnomocnictwo zawierające informacje o adresie zamieszkania i nr PESEL osoby ubezpieczanej – w przypadku zawierania umowy za pośrednictwem osoby trzeciej (pełnomocnikiem może być zarówno członek rodziny, jak i osoba niespokrewniona).

Umowa zawierana jest na czas nieokreślony i może być rozwiązana przez ubezpieczającego się w drodze pisemnego poinformowania NFZ o rezygnacji z dobrowolnego ubezpieczenia. Umowa nie może zostać rozwiązana z datą wsteczną.
Ulega ona także rozwiązaniu po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.
Umowa wygasa również w przypadkach określonych w obowiązujących przepisach prawa, w szczególności:

  • z dniem uprawomocnienia się decyzji dyrektora oddziału w sprawie ustalenia ustawodawstwa właściwego na podstawie przepisów o koordynacji stwierdzającej właściwość ustawodawstwa innego państwa członkowskiego UE lub państwa członkowskiego EFTA - strony umowy Europejskim Obszarze Gospodarczym;
  • z chwilą przeniesienia miejsca zamieszkania ubezpieczającego się poza granice Polski.

Po zawarciu umowy ubezpieczony powinien udać się do oddziału lub inspektoratu Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, aby dokonać zgłoszenia do ubezpieczenia poprzez złożenie druku ZUS ZZA (Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego). W celu zgłoszenia członków rodziny należy złożyć druk ZUS ZCNA. Druk zgłoszenia do ZUS stanowi integralną część umowy.

Dowodem ubezpieczenia dla osoby, która podpisała umowę, jest egzemplarz umowy wraz z drukiem zgłoszenia do ZUS i dowodem opłacenia składki za ostatni miesiąc, zaś dla członków rodziny tej osoby - egzemplarz umowy, ZUS ZCNA oraz dowód opłacenia przez osobę ubezpieczoną składki za ostatni miesiąc.
Składka za każdy miesiąc kalendarzowy opłacana jest w terminie do 15. dnia następnego miesiąca za miesiąc poprzedni (np. za lipiec do 15. sierpnia). Składki z tytułu dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego należy wpłacać na konto ZUS.

Osoby, dla których podstawę wymiaru składki stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie w sektorze przedsiębiorstw z poprzedniego kwartału wraz z wypłatami z zysku powinny pamiętać, że wysokość tego wynagrodzenia ulega zmianie co kwartał. Każdorazowa zmiana podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne podawana jest przez GUS  do publicznej wiadomości po 15. dniu miesiąca rozpoczynającego kolejny kwartał. Informację o wysokości składki na ubezpieczenie zdrowotne można uzyskać w oddziale wojewódzkim Funduszu lub na stronach internetowych oddziału.

Po opłaceniu składki w danym miesiącu, każdorazowo należy złożyć druk DRA do ZUS, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania.

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.)

Formularze archiwalne:

Podobne formularze:

Grupa formularzy:

Nota prawna:

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji. Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.

Format XML dla programistów:

Komentarze użytkowników:

Dodaj Twój komentarz

 
Treść tego pola jest prywatna i nie będzie udostępniana publicznie.

Administratorem danych osobowych jest e-file sp. z o.o. sp.k. z siedzibą w Poznaniu (60-461), ul. Jeziorańska 12, zarejestrowana w rejestrze przedsiębiorców KRS prowadzonym przez Sąd Rejonowy Poznań Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu Wydział VIII Gospodarczy KRS pod nr 0000643414, o numerze NIP: 7811934421 i numerze Regon: 365695953, która dokonuje przetwarzania przekazanych danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, (t. jedn. Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 ze zm.) oraz ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. nr 144, poz. 1204 ze zm.) oraz zapewnia realizację uprawnień wynikających z ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 ze zm.), w szczególności prawo dostępu do treści własnych danych, prawo ich poprawienia, prawo wniesienia, w przypadkach w ustawie wymienionych, pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania jej danych oraz prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych w przypadkach w ustawie wskazanych, gdy administrator danych zamierza je przetwarzać w celach marketingowych lub sprzeciwu wobec przekazywania danych osobowych innemu administratorowi danych. Zgoda na przetwarzanie danych może zostać odwołana w każdej chwili. Administrator zapewnia zabezpieczenia techniczne i organizacyjne. Dane, które podlegają przekazaniu, przekazywane są dobrowolnie, a baza danych osobowych prowadzona jest zgodnie z przepisami prawa oraz zasadami współżycia społecznego.