Druk ZUS USA/PL 11 Wyrażenie zgody (Consent Statement)

1 marca 2009 r. weszła w życie Umowa między Rzecząpospolitą Polską a Stanami Zjednoczonymi Ameryki o zabezpieczeniu społecznym.

Umowa dotyczy uprawnień osób, które podlegają lub podlegały ubezpieczeniom społecznym w jednym lub obu państwach (Polsce i USA), jak również osób wywodzących od nich swoje prawa, np. członków rodziny. Umową objęte są zarówno osoby, które podlegały ubezpieczeniom w Polsce lub USA będąc pracownikami, jak również do osób pracujących na własny rachunek.

Wypełniając formularz USA/PL 11 wnioskodawca upoważnia U.S. Social Security Administration do przekazania wszelkich informacji i dokumentów posiadanych przez SSA, które dotyczą lub mogą dotyczyć jego praw w polskim systemie zabezpieczenia społecznego. Zgoda ta jest ważna przez 3 miesiące od daty złożenia przez wnioskodawcę podpisu na dokumencie.

Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 10 listopada 2009 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. 2009 nr 205 poz. 1585).

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji.

Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.