ZUS EUZ Wniosek o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego/wyrejestrowanie z ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny świadczeniobiorcy

Wersja: 1938/18 | Pobrań: 2717 | Obowiązuje od: 2018-11-05
Brak głosów

Opis: ZUS EUZ Wniosek o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego/wyrejestrowanie z ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny świadczeniobiorcy

ZUS EUZ to wniosek, za pomocą którego możliwe jest zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wskazanych członków rodziny lub ich wyrejestrowanie (jeśli członek lub członkowie zostali uprzednio zgłoszeni do ubezpieczenia). W myśl informacji zawartej do wniosku, za członków rodziny uznaje się:

  • dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeśli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku,
  • małżonka,
  •  tzw. wstępni (np. ojciec, matka, dziadek, babka), pozostający z wnioskodawcą we wspólnym gospodarstwie domowym, jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego ani nie są osobami uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji oraz zamieszkują na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA).

We wniosku należy wskazać szczegółowe informacje o wnioskodawcy oraz członkach rodziny. 

W przypadku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, należy poinformować ZUS o wszelkich zmianach w stosunku do podanych danych oraz okolicznościach, które spowodowały ustanie statusu członka rodziny. W szczególności o nabyciu przez członka rodziny tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego (np. jeśli podjął zatrudnienie na podstawie umowy o pracę, nabył status osoby bezrobotnej) - wnioskodawca zobowiązany jest powiadomić w terminie 7 dni od zaistnienia tych zmian.

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2017 poz. 1938 z późn. zm.)

Formularze archiwalne:

Podobne formularze:

Grupa formularzy:

Nota prawna:

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji. Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.

Format XML dla programistów:

Komentarze użytkowników:

Dodaj Twój komentarz

 
Treść tego pola jest prywatna i nie będzie udostępniana publicznie.

Administratorem danych osobowych jest e-file sp. z o.o. sp.k. z siedzibą w Poznaniu (60-461), ul. Jeziorańska 12, zarejestrowana w rejestrze przedsiębiorców KRS prowadzonym przez Sąd Rejonowy Poznań Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu Wydział VIII Gospodarczy KRS pod nr 0000643414, o numerze NIP: 7811934421 i numerze Regon: 365695953, która dokonuje przetwarzania przekazanych danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, (t. jedn. Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 ze zm.) oraz ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. nr 144, poz. 1204 ze zm.) oraz zapewnia realizację uprawnień wynikających z ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 ze zm.), w szczególności prawo dostępu do treści własnych danych, prawo ich poprawienia, prawo wniesienia, w przypadkach w ustawie wymienionych, pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania jej danych oraz prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych w przypadkach w ustawie wskazanych, gdy administrator danych zamierza je przetwarzać w celach marketingowych lub sprzeciwu wobec przekazywania danych osobowych innemu administratorowi danych. Zgoda na przetwarzanie danych może zostać odwołana w każdej chwili. Administrator zapewnia zabezpieczenia techniczne i organizacyjne. Dane, które podlegają przekazaniu, przekazywane są dobrowolnie, a baza danych osobowych prowadzona jest zgodnie z przepisami prawa oraz zasadami współżycia społecznego.