WOPORR (archiwalny) Wniosek o odstąpienie od pobrania opłaty lub rozłożenia jej na raty

Wersja: 13.02.2020 | Pobrań: 601 | Obowiązuje od: 2017-10-19 do: 2018-08-08
Brak głosów

Opis: WOPORR (archiwalny) Wniosek o odstąpienie od pobrania opłaty lub rozłożenia jej na raty

W chwili składania wniosku o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym liczony jest okres czasu, jaki upłynął od dnia wygaśnięcia poprzedniego tytułu do ubezpieczenia.
W przypadku, gdy przerwa jest dłuższa niż 3 miesiące zawarcie umowy uzależnione jest od wniesienia opłaty dodatkowej na rachunek Narodowego Funduszu Zdrowia.

Wysokość tej opłaty uzależniona jest od okresu, w którym osoba ubezpieczająca się dobrowolnie nie była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. Opłata dodatkowa wnoszona jest przed podpisaniem umowy na nr konta NFZ podany na druku umowy.

W uzasadnionych przypadkach, na wniosek osoby ubezpieczającej się dyrektor oddziału Funduszu może odstąpić od pobrania opłaty dodatkowej lub rozłożyć ją na raty miesięczne, jednak nie więcej niż na 12 rat.
Osoba ubiegająca się o odstąpienie od pobrania opłaty lub rozłożenie jej na raty zobowiązana jest przedstawić następujące dokumenty:

  • wniosek wraz z uzasadnieniem zawierającym informację dotyczącą trudnej sytuacji materialnej/warunków rodzinnych/sytuacji zdrowotnej/innych okoliczności wskazujących na trudną sytuację życiową,
  • dokumenty potwierdzające ww. informacje.

Opłata dodatkowa nie jest pobierana od cudzoziemców:

  • studentów i uczestników studiów doktoranckich, absolwentów, którzy odbywają w Polsce obowiązkowy staż, od odbywających staż adaptacyjny,
  • członków zakonów, alumnów wyższych seminariów duchownych i teologicznych, postulantek, nowicjuszy i juniorystów zakonów i ich odpowiedników,
  • odbywających staż adaptacyjny,
  • odbywających kursy języka polskiego oraz kursy przygotowawcze do podjęcia nauki w języku polskim.

Opłata dodatkowa nie jest również pobierana od korzystającego, który ubezpiecza dobrowolnie wolontariusza.

Podstawa prawna:

Zarządzenie Nr 52/2013/DSS Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 września 2013 r. w sprawie wzorów dokumentów dotyczących dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, stosowanych w Narodowym Funduszu Zdrowia.

Formularze archiwalne:

Podobne formularze:

Grupa formularzy:

Nota prawna:

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji. Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.

Format XML dla programistów:

Komentarze użytkowników:

Dodaj Twój komentarz

 
Treść tego pola jest prywatna i nie będzie udostępniana publicznie.

Administratorem danych osobowych jest e-file sp. z o.o. sp.k. z siedzibą w Poznaniu (60-461), ul. Jeziorańska 12, zarejestrowana w rejestrze przedsiębiorców KRS prowadzonym przez Sąd Rejonowy Poznań Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu Wydział VIII Gospodarczy KRS pod nr 0000643414, o numerze NIP: 7811934421 i numerze Regon: 365695953, mail: rodo@e-file.pl, który dokonuje przetwarzania przekazanych danych osobowych oraz zapewnia realizację uprawnień wynikających z Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE - ogólne rozporządzenie o ochronie danych zwane dalej RODO (Dz. U. UE.L.2016.119.1 z dnia 2016.05.04), który przetwarza dane osobowe w celu wykonania usług oraz zapewnia realizację uprawnień osób których dane dotyczą w szczególności prawo dostępu do treści własnych danych, prawo ich poprawienia, prawo do bycia zapomnianym, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych (np. w celach marketingowych), sprzeciwu wobec przekazywania danych osobowych innemu administratorowi danych. Zgoda na przetwarzanie danych wyrażona jest dobrowolnie i może zostać odwołana w każdej chwili. Jeżeli chcesz wypisać Twój adres e-mail z naszej bazy napisz do nas na rodo@e-file.pl. Administrator zapewnia zabezpieczenia techniczne i organizacyjne. Czytaj więcej na serwisie www w dziale Informacje prawne.