EKUZ (Cert. tymcz.) Wniosek o wydanie Certyfikatu tymczasowo zastępującego Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego

Wersja: 18.03.2019 | Pobrań: 527 | Obowiązuje od: 2015-09-14
Brak głosów

Opis: EKUZ (Cert. tymcz.) Wniosek o wydanie Certyfikatu tymczasowo zastępującego Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego

Certyfikat tymczasowo zastępujący Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego może uzyskać osoba, która:

  • nie uzyskała dokumentu EKUZ przed wyjazdem, a konieczne jest potwierdzenie prawa do rzeczowych świadczeń zdrowotnych,
  • utraciła EKUZ (kradzież, zagubienie, zniszczenie),
  • osoba, która  zapomniała złożyć wniosek o EKUZ.

Jeśli osoba, która chce uzyskać Certyfikat tymczasowy EKUZ przebywa na terytorium innego niż Polska państwa członkowskiego UE/EFTA, niezbędne jest przesłanie podpisanego wniosku do właściwego oddziału wojewódzkiego.

Z wnioskiem o Certyfikat może wystąpić współmałżonek lub osoba upoważniona. Certyfikat jest wydawany z ograniczoną datą ważności, zwykle na czas udzielenia świadczeń.

W piśmie powinny być uwzględnione przede wszystkim: imię, nazwisko, adres zamieszkania, data urodzenia lub nr PESEL, okres na jaki certyfikat ma zostać wydany oraz oświadczenie, iż wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. 

Podstawa prawna:

ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2015 r. Poz. 581 z pózn, zm.)

Formularze archiwalne:

Podobne formularze:

Grupa formularzy:

Nota prawna:

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji. Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.

Format XML dla programistów:

Komentarze użytkowników:

Dodaj Twój komentarz

 
Treść tego pola jest prywatna i nie będzie udostępniana publicznie.

Administratorem danych osobowych jest e-file sp. z o.o. sp.k. z siedzibą w Poznaniu (60-461), ul. Jeziorańska 12, zarejestrowana w rejestrze przedsiębiorców KRS prowadzonym przez Sąd Rejonowy Poznań Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu Wydział VIII Gospodarczy KRS pod nr 0000643414, o numerze NIP: 7811934421 i numerze Regon: 365695953, która dokonuje przetwarzania przekazanych danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, (t. jedn. Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 ze zm.) oraz ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. nr 144, poz. 1204 ze zm.) oraz zapewnia realizację uprawnień wynikających z ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 ze zm.), w szczególności prawo dostępu do treści własnych danych, prawo ich poprawienia, prawo wniesienia, w przypadkach w ustawie wymienionych, pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania jej danych oraz prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych w przypadkach w ustawie wskazanych, gdy administrator danych zamierza je przetwarzać w celach marketingowych lub sprzeciwu wobec przekazywania danych osobowych innemu administratorowi danych. Zgoda na przetwarzanie danych może zostać odwołana w każdej chwili. Administrator zapewnia zabezpieczenia techniczne i organizacyjne. Dane, które podlegają przekazaniu, przekazywane są dobrowolnie, a baza danych osobowych prowadzona jest zgodnie z przepisami prawa oraz zasadami współżycia społecznego.